Vezikoureteralni refluks

Najčešći uzrok zapaljenja mokraćnih puteva kod dece je vezikoureteralni refluks (VUR), bolest kod koje se mokraća (urin) vraća iz bešike u uretere i kanalni (izlazni) sistem bubrega. Refluks može biti primaran i sekundaran. Kod primarnog refluksa nema bolesti na izlaznom delu bešike i u uretri a kod sekundarnog postoje promene i na ovim strukturama. Promene na izlaznom delu bešike ili uretri kod sekundarnog refluksa su najčešće opstruktivne prirode pri čemu se mokraća zbog otežanog oticanja nakuplja u bešici i u jednom trenuitku iz nje se vraća u uretere. Uzroci sekundarnog refluksa su najčešće neurogena bešika i postojanje valvule zadnje uretre.

Bilo koji tip refluksa da postoji, pacijenti pate zbog vraćanja urina iz bešike u mokraćovod (ureter), jer njihov spoj ne funkcioniše normalno. Normalno spoj bešike i uretera dozvoljava protok mokraće samo u jednom smeru, tj. iz mokraćovoda u bešiku. Kod VUR-a ovaj spoj ne funkcionise u vidu jednosmerne valvule, već dozvoljava da se mokraća (sa bakterijama) vraća u mokraćovod i bubrezni izlazni sistem.

Zato je VUR i anatomski i funkcionalni poremećaj, koji dovodi do ponavljanih infekcija mokraćnih puteva, bolova pri mokrenju, nevoljnog mokrenja, povišene temperature, slabijeg napredovanja u težini.

U odmaklim slučajevima, promene se sa iskaznih mokraćnih puteva prenesu na bubrezni parenhim, pa i on oboljeva. U početku sa znacima zapaljenja, a posle i sa ožiljavanjem, tj. fibrozom. U odraslom dobu ove promene na bubrezima mogu da dovedu i do ozbiljnih poremećaja kao što su povišen krvni pritisak, slabost, tj. insuficijencija bubrega, a kod ženske dece retko i do poremaćaja u trudnoći.

Ispitivanje mokraćnih puteva kod dece

Da bi se predupredile ozbiljnije posledice, danas se savetuje ispitivanje svoj deci sa infekcijama mokraćnih puteva. Posebno se savetuje deci u prvoj godini života i predškolskom uzrastu, jer su tada posledice bolesti najteže.Prvo korak u ispitivanju je klasičan ultrazvučni pregled tokom kog se može, a i ne mora, postaviti sumnja na postojanje VUR.

Kod dece sa klinickolaboratorijskim znacima zapaljenja mokraćnih puteva, obavezno se rade druge dodatne metode ispitivanja, tzv. kateterske tehnike. Ove tehnike podrazumevaju da se kroz kateter uveden u mokraćnu bešiku ona ispuni kontrastom i posmatra. Posmatra se da li se u miru i pri mokrenju kontrast vraća iz bešike u mokraćovod i ide ka bubregu, ili ide normalno samo u uretru i u spoljnu sredinu.

Postoje tri kateterske tehnike u zavisnosti na kom aparatu se vrse snimanja toka kontrasta:

  1. Mikciona cistouretrografija (MCUG) – koja se izvodi na klasičnom rendgenskom aparatu sa X zracima, uz sve opasnosti od štetnog zračenja koje se ne može izbeći.
  2. Radionuklidna cistografija (RNC) – koja koristi takodje štetno radijaciono gama zračenje (drugih fizickih karakteristika od rendgenskih X zraka). Ovo zračenje je značajno manje nego kod MCUG, medjutim ovom metodom nije moguće janso prikazati anatomske detalje, kao što je slučaj pomoću MCUG.
  3. Ultrazvučna kontrastna cistografija (VUS, ceVus).

Ultrazvučna kontrastna cistografija (VUS, ceVus)

Ultrazvučna kontrastna cistografija (VUS, ceVus) je neinvazivna, jednostavna, i ono sto je najvažnije ne koristi nikakvo štetno zračenje. Dodatne prednosti ove VUS metode su i to što relativno kratko traje i komformnija je od ostalih. Osetljivost ove metode viša je oko 10% u poredjenju sa MCUG.Ultrazvučna kontrastna cistografija (VUS, ceVus) je u svim bolnicama Evrope i Amerike, koje se bave ovim problemima, zamenila prethodne dve metode.

Poseban razvoj VUS metoda je dobila pronalaskom modernih ultrazvučnih potpuno neskodljivih kontrasta, koji su fizički i hemijski stabilizovani da njihov prikaz bude homogen, a njihova vidljivost na ultrazvuku u organizmu traje nepromenjena i do 30 min. Sve ovo omogućava detaljan, postupan i sistematičan ultrazvučni pregled.

Indikacije i izvođenje ultrazvučne kontrastne cistografije

Glavne indikacije za ovu metodu su: 1. uroinfekcija, 2. prenatalno dijagnostikovana hidronefroza, 3. kontrolna cistografija kod dece sa refluksom, 4. postoperativno praćenje refluksa, 5. skrining kod dece sa pozitivnom porodicnom anamnezom i rizikom za refluksOvaj pregled indikuju nefrolog pedijatar, urolog, radiolog.

Za izvodjenje ovog pregleda potreban je posebno opremljen ultrazvučni aparat, koji u sebi mora imati poseban program za prepoznavanje i bojom obeležavanje kontrasta (kolorno mapiranje), i posebno obučeno osoblje (radiolog i tehničar).

U bešiku se pomoću katetera uvodi razblaženo ultrazvučno kontrastno sredstvo, i ultrazvučnom sondom na trbuhu se kontinuirano prati tok bojom kodiranog kontrasta u besici, mokraćovodima i kanalnom sistemom bubrega. Određivanje stepena vezikoureteralnog refluksa u toku ovog pregleda (VUS i ceVUS procedure) deli se u pet stepeni vrlo precizno. Zasniva se na dokazanoj sposobnosti ovog pregleda da odredi do kog nivoa dolazi kontrastno sredstvo u mokraćnim putevima i eventualno u parenhimu bubrega u najtezim slučajevima.

Nažalost, ultrazvučna tehnologija sa kontrastnim softverom, kao i ultrazvučna kontrastna sredstva druge generacije, se zbog svoje visoke cene još uvek ne koriste rutinski u većini naših ustanova.

Opšta bolnica MediGroup

Opšta bolnica MediGroup je prva u Srbiji uvela rutinski ovu metodu pregleda. Pregledi se obavljaju svakodnevno više od dve godine na najsavremenijem ultrazvučnom aparatu premijum klase. Preglede izvodi dr Smilja Rančić, radiolog, koja se usavršavala za ovu metodu u Ljubljani (Klinički centar i Dečija klinika), Zagrebu (Poliklinika Helena) i u jednoj od najpoznatijih evropskih dečijih klinika u Diseldorfu (Dečija Univerzitetska klinika).